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湖州市德清縣、內(nèi)蒙古錫林郭勒盟阿巴嘎旗、西寧市城北區(qū)、五指山市毛陽、銅仁市玉屏侗族自治縣、廣西桂林市荔浦市、廣西南寧市賓陽縣
昭通市昭陽區(qū)、撫順市東洲區(qū)、溫州市瑞安市、南京市棲霞區(qū)、綏化市明水縣、撫順市新賓滿族自治縣、延邊圖們市、大興安嶺地區(qū)塔河縣、撫順市順城區(qū)
云浮市新興縣、云浮市羅定市、懷化市鶴城區(qū)、荊門市沙洋縣、寧夏吳忠市鹽池縣
荊門市東寶區(qū)、忻州市忻府區(qū)、直轄縣潛江市、株洲市攸縣、齊齊哈爾市泰來縣、鎮(zhèn)江市京口區(qū)、大同市左云縣、白山市靖宇縣、定西市岷縣、昆明市官渡區(qū)
達(dá)州市宣漢縣、哈爾濱市巴彥縣、南陽市臥龍區(qū)、平頂山市郟縣、淮安市淮陰區(qū)、白山市撫松縣、湖州市吳興區(qū)
黔南貴定縣、樂東黎族自治縣黃流鎮(zhèn)、哈爾濱市松北區(qū)、惠州市龍門縣、鹽城市射陽縣、大慶市大同區(qū)、成都市蒲江縣
寧夏銀川市賀蘭縣、莆田市仙游縣、鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)、銅陵市銅官區(qū)、廣西貴港市覃塘區(qū)、曲靖市富源縣、丹東市振興區(qū)
哈爾濱市依蘭縣、運城市鹽湖區(qū)、廣西防城港市上思縣、揭陽市惠來縣、臺州市三門縣、臨夏康樂縣、河源市龍川縣
朔州市平魯區(qū)、攀枝花市西區(qū)、東莞市橋頭鎮(zhèn)、澄邁縣文儒鎮(zhèn)、無錫市宜興市
甘孜理塘縣、武漢市洪山區(qū)、忻州市靜樂縣、懷化市通道侗族自治縣、東方市三家鎮(zhèn)、漯河市郾城區(qū)、西安市長安區(qū)、聊城市東阿縣、海北剛察縣
漢中市城固縣、儋州市木棠鎮(zhèn)、連云港市贛榆區(qū)、廣西桂林市七星區(qū)、平頂山市衛(wèi)東區(qū)、紅河紅河縣、大理巍山彝族回族自治縣
昆明市五華區(qū)、荊州市松滋市、廣西桂林市資源縣、南充市高坪區(qū)、常德市武陵區(qū)、贛州市章貢區(qū)、金華市東陽市、白銀市靖遠(yuǎn)縣、沈陽市沈河區(qū)
廣西百色市右江區(qū)、寧波市江北區(qū)、文昌市翁田鎮(zhèn)、深圳市龍華區(qū)、武漢市新洲區(qū)、麗水市慶元縣、大興安嶺地區(qū)呼中區(qū)、洛陽市宜陽縣、內(nèi)蒙古興安盟阿爾山市
亳州市蒙城縣、上饒市弋陽縣、臨汾市洪洞縣、湘西州花垣縣、廣西河池市鳳山縣、萍鄉(xiāng)市蓮花縣、吉安市永豐縣、平?jīng)鍪腥A亭縣、黔西南安龍縣
清遠(yuǎn)市清新區(qū)、廣西桂林市永?？h、衡陽市衡山縣、陵水黎族自治縣文羅鎮(zhèn)、舟山市定海區(qū)、蘇州市姑蘇區(qū)、漢中市漢臺區(qū)、日照市五蓮縣
東莞市鳳崗鎮(zhèn)、內(nèi)蒙古呼倫貝爾市陳巴爾虎旗、眉山市彭山區(qū)、郴州市資興市、涼山雷波縣、東營市河口區(qū)
周口市太康縣、濰坊市昌樂縣、韶關(guān)市曲江區(qū)、儋州市光村鎮(zhèn)、畢節(jié)市金沙縣、淄博市張店區(qū)、涼山雷波縣、廣西百色市右江區(qū)、昆明市安寧市、淮安市盱眙縣
韶關(guān)市始興縣、昆明市祿勸彝族苗族自治縣、長治市平順縣、中山市三鄉(xiāng)鎮(zhèn)、永州市江永縣、黔東南錦屏縣、甘南迭部縣、吉安市青原區(qū)、延安市寶塔區(qū)、運城市新絳縣
甘孜爐霍縣、東方市感城鎮(zhèn)、蕪湖市弋江區(qū)、畢節(jié)市織金縣、黑河市遜克縣、寧夏固原市西吉縣、河源市源城區(qū)、陽江市江城區(qū)、龍巖市新羅區(qū)
雙鴨山市集賢縣、岳陽市汨羅市、臨高縣波蓮鎮(zhèn)、海西蒙古族都蘭縣、雙鴨山市饒河縣、遂寧市安居區(qū)、忻州市定襄縣、江門市臺山市
重慶市長壽區(qū)、滁州市全椒縣、黔西南興仁市、嘉興市平湖市、咸陽市秦都區(qū)、嘉興市南湖區(qū)、九江市德安縣、惠州市惠陽區(qū)
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本溪市本溪滿族自治縣、自貢市大安區(qū)、內(nèi)蒙古鄂爾多斯市鄂托克前旗、徐州市銅山區(qū)、自貢市自流井區(qū)、鹽城市阜寧縣、遵義市桐梓縣
蘇州市常熟市、陵水黎族自治縣英州鎮(zhèn)、上海市青浦區(qū)、廣西河池市巴馬瑤族自治縣、綏化市明水縣、廣西貴港市港北區(qū)
呂梁市離石區(qū)、紅河彌勒市、廣州市越秀區(qū)、紅河河口瑤族自治縣、牡丹江市林口縣、湛江市坡頭區(qū)
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湛江市坡頭區(qū)、鷹潭市月湖區(qū)、寧德市周寧縣、東莞市大朗鎮(zhèn)、涼山普格縣、平頂山市郟縣、湛江市遂溪縣、邵陽市大祥區(qū)、莆田市仙游縣、昆明市祿勸彝族苗族自治縣
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一季度健康險“開門紅”， 今年能否突破萬億門檻？|界面新聞
界面新聞記者 | 呂文琦
一季度本應(yīng)是“開門紅”的季節(jié)，但2025年前3個月，保險業(yè)實現(xiàn)原保險保費收入2.17萬億元，同比微增0.93%。
與整體增長平緩相比，2025年一季度健康險保費收入達(dá)3782億元，同比增長4.85%。財險業(yè)健康險亦表現(xiàn)突出，實現(xiàn)保費收入1141億元，同比增長7.6%。
不得不承認(rèn)，盡管健康險發(fā)展較其他險種迅速，但是過去數(shù)年仍沒有達(dá)到業(yè)內(nèi)夢想中的“萬億藍(lán)?！薄６t(yī)療改革的進(jìn)一步鋪開，或許能為健康險帶來新的契機(jī)。
夢想和現(xiàn)實
商業(yè)健康險曾被視為人身險業(yè)的“黃金賽道”，重疾險、百萬醫(yī)療險與惠民保構(gòu)成三大增長支柱：重疾險以超30%的年均增速支撐險企價值業(yè)務(wù)，百萬醫(yī)療險助力中小險企突圍非車險市場，惠民保全國開花。
“從2018年開始，健康險保費收入每年增速非?？欤?020年時保費規(guī)模突破了八千億，當(dāng)時我們都認(rèn)為規(guī)模站上萬億指日可待，財險公司也紛紛成立健康險部來加速布局，抓住機(jī)會?！庇兄行拓旊U公司健康險負(fù)責(zé)人告訴界面新聞。
“但到了2021年，增速開始放緩，2024年行業(yè)保費收入9774億元，連續(xù)第三年未能突破萬億門檻。不僅僅是百萬醫(yī)療和重疾險增長緩慢，還有惠民保也出現(xiàn)了放緩，部分還存在續(xù)保困難問題?！痹撊耸勘硎?。
這背后其實暴露出醫(yī)療險產(chǎn)品支付效能不足等問題。以百萬醫(yī)療險為例，近年也從“當(dāng)紅產(chǎn)品”變得略顯雞肋。
“百萬醫(yī)療做的其實是醫(yī)療保險金字塔尖那部分的生意，將大概率事件變成了小概率事件?！庇匈Y深壽險業(yè)人士向界面新聞表示。
“大部分的百萬醫(yī)療險都有兩條限定，一是免賠額一萬元，二是需要先從社保內(nèi)報銷，未報的部分再用百萬醫(yī)療險報銷。以北京社保為例，門診報銷上限2萬元，住院報銷上限50萬元，再加上1萬免賠額總共53萬元。53萬元以上的部分才能去找百萬醫(yī)療報銷，但這部分人群占比又有多少呢？這就是用社保在為百萬醫(yī)療險兜底?！?/p>
社保兜底的效應(yīng)從百萬醫(yī)療的平均賠付額中也能窺得一二，2024年的理賠報告顯示，大部分險企醫(yī)療險件均賠款低于3000元。
以百萬醫(yī)療險為代表的短期醫(yī)療險在賠付率上處于偏低的狀態(tài)。根據(jù)已公布的2024年個人短期健康險賠付率，122家保險公司綜合賠付率為45%左右。
北京聯(lián)合大學(xué)金融系教師楊澤云向界面新聞表示，短期健康險由于單筆保單價格低，而保險產(chǎn)品又由于其特殊性，消費者較少主動購買。保險公司為了獲得業(yè)務(wù)，要么通過向互聯(lián)網(wǎng)中介等第三方渠道支付較高費用獲得業(yè)務(wù)，要么通過個人或者專業(yè)代理人支付較高傭金獲得業(yè)務(wù)。在此情況下，保險公司為了可持續(xù)經(jīng)營短期健康險，只有降低綜合賠付率。此外，保險行業(yè)對于意外、疾病及醫(yī)療風(fēng)險數(shù)據(jù)掌握得有限，產(chǎn)品定價和風(fēng)險評估不夠精準(zhǔn)，難以精準(zhǔn)定價。此時，為了降低保險公司經(jīng)營風(fēng)險，則會提高定價，最終使得綜合賠付率較低。
近些年的醫(yī)?？刭M也影響了商保的賠付。
"商業(yè)健康險的賠付結(jié)構(gòu)相當(dāng)于充當(dāng)醫(yī)保的'補(bǔ)丁'。"某頭部險企精算負(fù)責(zé)人分析指出，"但隨著醫(yī)保支付方式改革深化，醫(yī)生處方行為趨于審慎，高價藥品使用量明顯下降，客觀上壓縮了商保的賠付空間。"
醫(yī)保改革后的機(jī)遇
不過2025年，在DRG/DIP醫(yī)保支付改革全面鋪開之后，健康險又迎來新機(jī)遇。
自DRG/DIP醫(yī)保支付改革試點推行以來，門診治療費用占比上升，院外購藥需求顯著增多，這使得傳統(tǒng)百萬醫(yī)療險側(cè)重住院場景、保障范圍有限的問題凸顯出來，其保障范圍與患者理賠需求之間出現(xiàn)了差距。而中高端醫(yī)療險雖能滿足部分需求，但價格相對較高，普通家庭難以承受。
面對這一市場變化，眾多保險公司紛紛將目光投向院外藥械保障領(lǐng)域。
2024年11 月，太平洋保險發(fā)布了 “藍(lán)醫(yī)保長期醫(yī)療險 (好醫(yī)好藥版)”，全面開放外購藥及器械，且不限清單。2025年1月，眾安保險上線“尊享 e 生 2025”百萬醫(yī)療險，此次產(chǎn)品迭代全面放開了外購藥和醫(yī)療器械保障范圍，處方內(nèi)的外購藥品及醫(yī)療器械費用，責(zé)任內(nèi)不限清單、不限疾病、不限住院或門診，且沒有另外單獨的免賠額限制。
日前泰康在線和三星財險在騰訊微保平臺升級“微醫(yī)保”系列醫(yī)療險產(chǎn)品。此次升級增加了院外藥品及器械保障。其中，微醫(yī)保·百萬醫(yī)療險突破了傳統(tǒng)藥品的理賠限制，只要符合處方通用名，即使同一藥品存在不同劑型、規(guī)格，均可納入申請報銷范圍。
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中了我國主要的醫(yī)療資源，且具有公益屬性，過去醫(yī)療險主要與普惠性質(zhì)的公立醫(yī)療資源綁定。然而，隨著人們對醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)要求的提高，以及醫(yī)保政策對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一些限制，中高端醫(yī)療資源在健康險產(chǎn)品中的重要性日益提升，如今也成為百萬醫(yī)療險的拓展方向。
平安健康險近日發(fā)布的《2024年度個人客戶十大行為報告》顯示，2024年該公司中高端醫(yī)療險新保客戶數(shù)同比增長445%；在新版中高端產(chǎn)品推出后，選擇升級的客戶比例是原來的8倍以上。
華泰證券非銀團(tuán)隊指出，醫(yī)保支付改革使得“醫(yī)保補(bǔ)充”型商業(yè)醫(yī)療險的吸引力或下降，有一定支付力的消費者可能會轉(zhuǎn)而尋求完全“獨立”于醫(yī)保、不受DRG/DIP支付機(jī)制約束的商業(yè)保險，以負(fù)擔(dān)醫(yī)保目錄外的藥械和更高的住院費用。
“DRG/DIP改革有望為中端醫(yī)療險帶來新的發(fā)展空間，提高保險公司健康險保費?！比A泰證券非銀首席分析師李健團(tuán)隊在研報中稱。該團(tuán)隊以納稅人群為基礎(chǔ)預(yù)測稱，中端醫(yī)療險的潛在目標(biāo)客群為1億人。
“過去，傳統(tǒng)健康險大多覆蓋公立醫(yī)療體系、參照醫(yī)保目錄，在醫(yī)療保障體系中的補(bǔ)充作用主要體現(xiàn)在賠付環(huán)節(jié)，為投保人減輕一定費用負(fù)擔(dān)。但醫(yī)保無法覆蓋的部分，商業(yè)健康險往往也保障不足，與醫(yī)保的 ‘?；尽?存在大量重疊。當(dāng)前，健康險正逐漸改變與公立醫(yī)療體系、醫(yī)保目錄強(qiáng)關(guān)聯(lián)的狀態(tài)，從醫(yī)療、醫(yī)藥資源到賠付，都在與基本醫(yī)保形成互補(bǔ)，定位更加鮮明?！鳖^部經(jīng)代平臺健康險產(chǎn)品經(jīng)理如此向界面新聞表示。
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