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廣西河池市都安瑤族自治縣、內(nèi)蒙古通遼市庫(kù)倫旗、紅河石屏縣、合肥市蜀山區(qū)、安康市寧陜縣、郴州市宜章縣、廣西梧州市蒙山縣、岳陽(yáng)市臨湘市、遼陽(yáng)市燈塔市、吉安市新干縣
東莞市望牛墩鎮(zhèn)、福州市福清市、昆明市官渡區(qū)、滁州市天長(zhǎng)市、南京市玄武區(qū)、四平市梨樹(shù)縣、黔南羅甸縣、錦州市北鎮(zhèn)市
葫蘆島市興城市、延安市延長(zhǎng)縣、漯河市郾城區(qū)、陽(yáng)泉市礦區(qū)、贛州市上猶縣、遵義市紅花崗區(qū)、湖州市南潯區(qū)、北京市海淀區(qū)、德陽(yáng)市旌陽(yáng)區(qū)
東莞市道滘鎮(zhèn)、淄博市淄川區(qū)、懷化市沅陵縣、煙臺(tái)市龍口市、婁底市漣源市
青島市城陽(yáng)區(qū)、大慶市讓胡路區(qū)、渭南市蒲城縣、內(nèi)蒙古錫林郭勒盟正藍(lán)旗、黃山市黟縣、安康市漢陰縣、紅河開(kāi)遠(yuǎn)市、白城市鎮(zhèn)賚縣、昭通市巧家縣、白沙黎族自治縣牙叉鎮(zhèn)
通化市輝南縣、寧夏中衛(wèi)市中寧縣、長(zhǎng)沙市芙蓉區(qū)、紅河瀘西縣、廣西來(lái)賓市忻城縣、紹興市上虞區(qū)、孝感市大悟縣、深圳市羅湖區(qū)
廣西梧州市長(zhǎng)洲區(qū)、哈爾濱市南崗區(qū)、株洲市炎陵縣、溫州市文成縣、內(nèi)蒙古興安盟科爾沁右翼前旗、內(nèi)蒙古赤峰市巴林左旗、北京市房山區(qū)、寶雞市陳倉(cāng)區(qū)
重慶市大足區(qū)、漳州市華安縣、南昌市新建區(qū)、雙鴨山市寶山區(qū)、青島市市北區(qū)、濟(jì)南市萊蕪區(qū)、紅河彌勒市、運(yùn)城市聞喜縣、深圳市光明區(qū)
內(nèi)蒙古錫林郭勒盟鑲黃旗、大理賓川縣、四平市雙遼市、溫州市龍港市、長(zhǎng)治市潞城區(qū)、直轄縣神農(nóng)架林區(qū)
內(nèi)蒙古赤峰市翁牛特旗、金華市永康市、安康市嵐皋縣、樂(lè)東黎族自治縣大安鎮(zhèn)、福州市連江縣、甘孜丹巴縣、雙鴨山市寶清縣、天津市和平區(qū)
九江市都昌縣、棗莊市山亭區(qū)、安康市石泉縣、樂(lè)東黎族自治縣萬(wàn)沖鎮(zhèn)、重慶市黔江區(qū)、邵陽(yáng)市大祥區(qū)、長(zhǎng)治市壺關(guān)縣、漢中市勉縣
銅仁市印江縣、馬鞍山市含山縣、中山市三角鎮(zhèn)、樂(lè)東黎族自治縣利國(guó)鎮(zhèn)、內(nèi)蒙古呼倫貝爾市陳巴爾虎旗、咸陽(yáng)市永壽縣
甘孜丹巴縣、重慶市北碚區(qū)、駐馬店市遂平縣、安慶市太湖縣、徐州市沛縣、雅安市名山區(qū)
伊春市金林區(qū)、上海市浦東新區(qū)、陽(yáng)江市陽(yáng)西縣、牡丹江市穆棱市、內(nèi)蒙古興安盟烏蘭浩特市、廣西梧州市長(zhǎng)洲區(qū)、昆明市富民縣
綿陽(yáng)市江油市、許昌市魏都區(qū)、資陽(yáng)市樂(lè)至縣、常州市溧陽(yáng)市、牡丹江市陽(yáng)明區(qū)、安慶市望江縣、吉林市船營(yíng)區(qū)、重慶市合川區(qū)、鶴崗市興安區(qū)
哈爾濱市道里區(qū)、淮安市盱眙縣、運(yùn)城市垣曲縣、雞西市滴道區(qū)、六安市裕安區(qū)、牡丹江市寧安市、保亭黎族苗族自治縣什玲
中山市南朗鎮(zhèn)、懷化市通道侗族自治縣、運(yùn)城市永濟(jì)市、咸陽(yáng)市旬邑縣、贛州市石城縣、大理賓川縣、牡丹江市林口縣、吉林市龍?zhí)秴^(qū)
撫州市崇仁縣、臨汾市霍州市、贛州市寧都縣、內(nèi)蒙古烏蘭察布市四子王旗、延安市志丹縣、晉中市和順縣、濮陽(yáng)市臺(tái)前縣、內(nèi)蒙古通遼市庫(kù)倫旗、江門(mén)市開(kāi)平市
晉中市和順縣、昆明市安寧市、內(nèi)蒙古通遼市扎魯特旗、昭通市巧家縣、南陽(yáng)市桐柏縣、鷹潭市余江區(qū)、天津市河?xùn)|區(qū)、菏澤市巨野縣、六安市舒城縣、臨沂市沂南縣
晉城市沁水縣、五指山市番陽(yáng)、九江市武寧縣、玉溪市新平彝族傣族自治縣、岳陽(yáng)市平江縣、湖州市長(zhǎng)興縣、青島市黃島區(qū)、晉中市和順縣、十堰市丹江口市
臨沂市蘭陵縣、瓊海市大路鎮(zhèn)、黃山市黟縣、煙臺(tái)市福山區(qū)、黔東南黃平縣、長(zhǎng)春市德惠市、銅仁市玉屏侗族自治縣、東莞市莞城街道、廣西河池市南丹縣
棗莊市山亭區(qū)、黃岡市羅田縣、南陽(yáng)市新野縣、吉安市吉安縣、龍巖市新羅區(qū)、大同市平城區(qū)、廣西河池市羅城仫佬族自治縣
恩施州鶴峰縣、萬(wàn)寧市和樂(lè)鎮(zhèn)、內(nèi)蒙古赤峰市敖漢旗、綏化市綏棱縣、儋州市新州鎮(zhèn)、張掖市高臺(tái)縣、自貢市自流井區(qū)、天津市紅橋區(qū)、佳木斯市富錦市、泰州市海陵區(qū)
重慶市黔江區(qū)、銅陵市樅陽(yáng)縣、內(nèi)蒙古巴彥淖爾市烏拉特后旗、甘孜德格縣、宜昌市五峰土家族自治縣、德州市臨邑縣、廣西梧州市龍圩區(qū)
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九江市德安縣、大連市莊河市、湘潭市湘潭縣、本溪市南芬區(qū)、屯昌縣新興鎮(zhèn)
南通市如東縣、蕪湖市灣沚區(qū)、廈門(mén)市翔安區(qū)、撫順市順城區(qū)、洛陽(yáng)市欒川縣、溫州市蒼南縣、東莞市中堂鎮(zhèn)、廣西玉林市博白縣
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潮州市饒平縣、北京市順義區(qū)、徐州市鼓樓區(qū)、畢節(jié)市織金縣、德州市禹城市、菏澤市鄄城縣、阿壩藏族羌族自治州茂縣、晉中市太谷區(qū)、文昌市會(huì)文鎮(zhèn)
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延安市宜川縣、淮北市烈山區(qū)、洛陽(yáng)市偃師區(qū)、開(kāi)封市通許縣、惠州市惠陽(yáng)區(qū)、昆明市晉寧區(qū)、蘭州市永登縣
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屯昌縣坡心鎮(zhèn)、白沙黎族自治縣七坊鎮(zhèn)、昆明市呈貢區(qū)、海東市化隆回族自治縣、佛山市南海區(qū)、臨汾市蒲縣、銅陵市銅官區(qū)、嘉興市嘉善縣、廣西柳州市城中區(qū)、廣西賀州市鐘山縣
安順市西秀區(qū)、長(zhǎng)治市潞城區(qū)、蕪湖市鏡湖區(qū)、贛州市上猶縣、西安市臨潼區(qū)
大理鶴慶縣、楚雄祿豐市、信陽(yáng)市淮濱縣、攀枝花市西區(qū)、濟(jì)寧市泗水縣、綏化市海倫市、湘潭市湘鄉(xiāng)市、晉中市榆社縣、晉城市沁水縣、天水市秦州區(qū)
鶴壁市山城區(qū)、慶陽(yáng)市慶城縣、儋州市中和鎮(zhèn)、瓊海市大路鎮(zhèn)、撫順市東洲區(qū)、湘潭市湘潭縣
淮北市相山區(qū)、張掖市甘州區(qū)、杭州市江干區(qū)、荊門(mén)市鐘祥市、廣西百色市田陽(yáng)區(qū)、臨沂市河?xùn)|區(qū)、內(nèi)蒙古包頭市青山區(qū)、鷹潭市貴溪市、淄博市周村區(qū)、汕頭市澄海區(qū)
葫蘆島市綏中縣、開(kāi)封市尉氏縣、營(yíng)口市老邊區(qū)、重慶市酉陽(yáng)縣、潮州市饒平縣、濰坊市高密市、廣西南寧市青秀區(qū)、文山富寧縣、德陽(yáng)市什邡市、海東市平安區(qū)
重慶市巴南區(qū)、重慶市南岸區(qū)、佳木斯市樺川縣、汕頭市澄海區(qū)、臨滄市鎮(zhèn)康縣、遵義市紅花崗區(qū)、廣西欽州市靈山縣、廣西河池市東蘭縣、泉州市晉江市、東方市八所鎮(zhèn)
榆林市神木市、菏澤市成武縣、忻州市定襄縣、九江市共青城市、麗水市云和縣
楚雄楚雄市、內(nèi)蒙古興安盟科爾沁右翼前旗、嘉興市海寧市、陵水黎族自治縣光坡鎮(zhèn)、甘南迭部縣、廣元市劍閣縣、黃南澤庫(kù)縣、運(yùn)城市垣曲縣、荊門(mén)市東寶區(qū)、榆林市神木市
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樂(lè)東黎族自治縣九所鎮(zhèn)、湛江市吳川市、白銀市白銀區(qū)、大興安嶺地區(qū)加格達(dá)奇區(qū)、蚌埠市淮上區(qū)、大理劍川縣、內(nèi)蒙古包頭市青山區(qū)、淮安市盱眙縣
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一季度健康險(xiǎn)“開(kāi)門(mén)紅”, 今年能否突破萬(wàn)億門(mén)檻?|界面新聞
界面新聞?dòng)浾?| 呂文琦
一季度本應(yīng)是“開(kāi)門(mén)紅”的季節(jié),但2025年前3個(gè)月,保險(xiǎn)業(yè)實(shí)現(xiàn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入2.17萬(wàn)億元,同比微增0.93%。
與整體增長(zhǎng)平緩相比,2025年一季度健康險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)3782億元,同比增長(zhǎng)4.85%。財(cái)險(xiǎn)業(yè)健康險(xiǎn)亦表現(xiàn)突出,實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入1141億元,同比增長(zhǎng)7.6%。
不得不承認(rèn),盡管健康險(xiǎn)發(fā)展較其他險(xiǎn)種迅速,但是過(guò)去數(shù)年仍沒(méi)有達(dá)到業(yè)內(nèi)夢(mèng)想中的“萬(wàn)億藍(lán)?!?。而醫(yī)療改革的進(jìn)一步鋪開(kāi),或許能為健康險(xiǎn)帶來(lái)新的契機(jī)。
夢(mèng)想和現(xiàn)實(shí)
商業(yè)健康險(xiǎn)曾被視為人身險(xiǎn)業(yè)的“黃金賽道”,重疾險(xiǎn)、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)與惠民保構(gòu)成三大增長(zhǎng)支柱:重疾險(xiǎn)以超30%的年均增速支撐險(xiǎn)企價(jià)值業(yè)務(wù),百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)助力中小險(xiǎn)企突圍非車險(xiǎn)市場(chǎng),惠民保全國(guó)開(kāi)花。

“從2018年開(kāi)始,健康險(xiǎn)保費(fèi)收入每年增速非常快,到2020年時(shí)保費(fèi)規(guī)模突破了八千億,當(dāng)時(shí)我們都認(rèn)為規(guī)模站上萬(wàn)億指日可待,財(cái)險(xiǎn)公司也紛紛成立健康險(xiǎn)部來(lái)加速布局,抓住機(jī)會(huì)?!庇兄行拓?cái)險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)負(fù)責(zé)人告訴界面新聞。
“但到了2021年,增速開(kāi)始放緩,2024年行業(yè)保費(fèi)收入9774億元,連續(xù)第三年未能突破萬(wàn)億門(mén)檻。不僅僅是百萬(wàn)醫(yī)療和重疾險(xiǎn)增長(zhǎng)緩慢,還有惠民保也出現(xiàn)了放緩,部分還存在續(xù)保困難問(wèn)題。”該人士表示。
這背后其實(shí)暴露出醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品支付效能不足等問(wèn)題。以百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)為例,近年也從“當(dāng)紅產(chǎn)品”變得略顯雞肋。

“百萬(wàn)醫(yī)療做的其實(shí)是醫(yī)療保險(xiǎn)金字塔尖那部分的生意,將大概率事件變成了小概率事件。”有資深壽險(xiǎn)業(yè)人士向界面新聞表示。
“大部分的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)都有兩條限定,一是免賠額一萬(wàn)元,二是需要先從社保內(nèi)報(bào)銷,未報(bào)的部分再用百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷。以北京社保為例,門(mén)診報(bào)銷上限2萬(wàn)元,住院報(bào)銷上限50萬(wàn)元,再加上1萬(wàn)免賠額總共53萬(wàn)元。53萬(wàn)元以上的部分才能去找百萬(wàn)醫(yī)療報(bào)銷,但這部分人群占比又有多少呢?這就是用社保在為百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)兜底?!?/p>
社保兜底的效應(yīng)從百萬(wàn)醫(yī)療的平均賠付額中也能窺得一二,2024年的理賠報(bào)告顯示,大部分險(xiǎn)企醫(yī)療險(xiǎn)件均賠款低于3000元。
以百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)為代表的短期醫(yī)療險(xiǎn)在賠付率上處于偏低的狀態(tài)。根據(jù)已公布的2024年個(gè)人短期健康險(xiǎn)賠付率,122家保險(xiǎn)公司綜合賠付率為45%左右。
北京聯(lián)合大學(xué)金融系教師楊澤云向界面新聞表示,短期健康險(xiǎn)由于單筆保單價(jià)格低,而保險(xiǎn)產(chǎn)品又由于其特殊性,消費(fèi)者較少主動(dòng)購(gòu)買。保險(xiǎn)公司為了獲得業(yè)務(wù),要么通過(guò)向互聯(lián)網(wǎng)中介等第三方渠道支付較高費(fèi)用獲得業(yè)務(wù),要么通過(guò)個(gè)人或者專業(yè)代理人支付較高傭金獲得業(yè)務(wù)。在此情況下,保險(xiǎn)公司為了可持續(xù)經(jīng)營(yíng)短期健康險(xiǎn),只有降低綜合賠付率。此外,保險(xiǎn)行業(yè)對(duì)于意外、疾病及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)掌握得有限,產(chǎn)品定價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不夠精準(zhǔn),難以精準(zhǔn)定價(jià)。此時(shí),為了降低保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn),則會(huì)提高定價(jià),最終使得綜合賠付率較低。
近些年的醫(yī)??刭M(fèi)也影響了商保的賠付。
"商業(yè)健康險(xiǎn)的賠付結(jié)構(gòu)相當(dāng)于充當(dāng)醫(yī)保的'補(bǔ)丁'。"某頭部險(xiǎn)企精算負(fù)責(zé)人分析指出,"但隨著醫(yī)保支付方式改革深化,醫(yī)生處方行為趨于審慎,高價(jià)藥品使用量明顯下降,客觀上壓縮了商保的賠付空間。"
醫(yī)保改革后的機(jī)遇
不過(guò)2025年,在DRG/DIP醫(yī)保支付改革全面鋪開(kāi)之后,健康險(xiǎn)又迎來(lái)新機(jī)遇。
自DRG/DIP醫(yī)保支付改革試點(diǎn)推行以來(lái),門(mén)診治療費(fèi)用占比上升,院外購(gòu)藥需求顯著增多,這使得傳統(tǒng)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)側(cè)重住院場(chǎng)景、保障范圍有限的問(wèn)題凸顯出來(lái),其保障范圍與患者理賠需求之間出現(xiàn)了差距。而中高端醫(yī)療險(xiǎn)雖能滿足部分需求,但價(jià)格相對(duì)較高,普通家庭難以承受。

面對(duì)這一市場(chǎng)變化,眾多保險(xiǎn)公司紛紛將目光投向院外藥械保障領(lǐng)域。
2024年11 月,太平洋保險(xiǎn)發(fā)布了 “藍(lán)醫(yī)保長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn) (好醫(yī)好藥版)”,全面開(kāi)放外購(gòu)藥及器械,且不限清單。2025年1月,眾安保險(xiǎn)上線“尊享 e 生 2025”百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn),此次產(chǎn)品迭代全面放開(kāi)了外購(gòu)藥和醫(yī)療器械保障范圍,處方內(nèi)的外購(gòu)藥品及醫(yī)療器械費(fèi)用,責(zé)任內(nèi)不限清單、不限疾病、不限住院或門(mén)診,且沒(méi)有另外單獨(dú)的免賠額限制。
日前泰康在線和三星財(cái)險(xiǎn)在騰訊微保平臺(tái)升級(jí)“微醫(yī)?!毕盗嗅t(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品。此次升級(jí)增加了院外藥品及器械保障。其中,微醫(yī)保·百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)突破了傳統(tǒng)藥品的理賠限制,只要符合處方通用名,即使同一藥品存在不同劑型、規(guī)格,均可納入申請(qǐng)報(bào)銷范圍。
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中了我國(guó)主要的醫(yī)療資源,且具有公益屬性,過(guò)去醫(yī)療險(xiǎn)主要與普惠性質(zhì)的公立醫(yī)療資源綁定。然而,隨著人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)要求的提高,以及醫(yī)保政策對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一些限制,中高端醫(yī)療資源在健康險(xiǎn)產(chǎn)品中的重要性日益提升,如今也成為百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的拓展方向。
平安健康險(xiǎn)近日發(fā)布的《2024年度個(gè)人客戶十大行為報(bào)告》顯示,2024年該公司中高端醫(yī)療險(xiǎn)新保客戶數(shù)同比增長(zhǎng)445%;在新版中高端產(chǎn)品推出后,選擇升級(jí)的客戶比例是原來(lái)的8倍以上。
華泰證券非銀團(tuán)隊(duì)指出,醫(yī)保支付改革使得“醫(yī)保補(bǔ)充”型商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的吸引力或下降,有一定支付力的消費(fèi)者可能會(huì)轉(zhuǎn)而尋求完全“獨(dú)立”于醫(yī)保、不受DRG/DIP支付機(jī)制約束的商業(yè)保險(xiǎn),以負(fù)擔(dān)醫(yī)保目錄外的藥械和更高的住院費(fèi)用。
“DRG/DIP改革有望為中端醫(yī)療險(xiǎn)帶來(lái)新的發(fā)展空間,提高保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)保費(fèi)?!比A泰證券非銀首席分析師李健團(tuán)隊(duì)在研報(bào)中稱。該團(tuán)隊(duì)以納稅人群為基礎(chǔ)預(yù)測(cè)稱,中端醫(yī)療險(xiǎn)的潛在目標(biāo)客群為1億人。
“過(guò)去,傳統(tǒng)健康險(xiǎn)大多覆蓋公立醫(yī)療體系、參照醫(yī)保目錄,在醫(yī)療保障體系中的補(bǔ)充作用主要體現(xiàn)在賠付環(huán)節(jié),為投保人減輕一定費(fèi)用負(fù)擔(dān)。但醫(yī)保無(wú)法覆蓋的部分,商業(yè)健康險(xiǎn)往往也保障不足,與醫(yī)保的 ‘?;尽?存在大量重疊。當(dāng)前,健康險(xiǎn)正逐漸改變與公立醫(yī)療體系、醫(yī)保目錄強(qiáng)關(guān)聯(lián)的狀態(tài),從醫(yī)療、醫(yī)藥資源到賠付,都在與基本醫(yī)保形成互補(bǔ),定位更加鮮明?!鳖^部經(jīng)代平臺(tái)健康險(xiǎn)產(chǎn)品經(jīng)理如此向界面新聞表示。
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